後鼻神經截斷手術

 

過敏性鼻炎是許多人從小到大的煩惱，每當氣候溫度不穩定時，每當氣候溫度不穩定時，狂打噴嚏鼻水橫流。每天早上用掉的衛生紙，數也數不清。如果是過敏性鼻炎造成的鼻塞，治療方法包括：口服抗組織胺/鼻噴劑或是下鼻甲減積手術。
但是惱人的流鼻水或是鼻水倒流，藥物治療效果不佳的狀況下，可考慮藉由過敏神經截斷手術來控制症狀。自1970年翼管神經切除手術的發展，我們已可以藉由手術來治療過敏性鼻炎打噴嚏或是頑固流鼻水的症狀。
翼管神經屬於人體內的副交感神經，這條神經容易造成鼻腔過度敏感，進而導致過敏性鼻炎的症狀，尤其是流鼻水。『翼管神經節斷手術』是藉由切除神經來改善流鼻水/打噴嚏等鼻過敏症狀。然而，由於翼管神經內仍有調控淚腺分泌的副交感神經纖維，因此，部分患者在翼管神經切除手術後會出現乾眼副作用。
為了減少術後乾眼無類等副作用，日本學者提出截斷鼻腔末端的副交感神經纖維，我們又稱後鼻神經，以達到改善流鼻水症狀卻避免掉乾眼的副作用。
後鼻神經在哪裡呢？下圖，我們可以看到後鼻神經經由spenopalatine foramen 走進鼻腔，向前會分散成很多分支支配下鼻甲區域。

因內視鏡的進步，讓我們可以藉由微創的方式進行後鼻神經截斷節斷，這對於鼻水橫流的患者，不失一個有效的治療選擇。但是若同時合併有鼻中膈彎曲或是下鼻甲肥厚，則需要合併鼻中膈矯正手術或是下鼻甲減積手術一起處理，利用複合式治療方法，讓患者重新找回鼻呼吸。

許瑛倢醫師門診掛號

鼻塞手術改善打鼾

 

小敏說：睡覺時，她把男朋友的嘴巴合起來，打鼾的聲音就變小聲了。男朋友白天時常常說只有一邊鼻子吸得到氣，晚上睡覺也老是嘴巴開開，想問看看，是不是鼻子裡面有問題才只有一邊能呼吸？是不是做個手術改善鼻塞就可以跟打鼾說掰掰....能一起睡個好覺

鼻塞，雖然不是導致睡眠呼吸中止的主因，但鼻子通不通暢，跟睡眠品質有密切的關係。過往研究顯示，鼻塞患者有８成睡眠品質會受到影響，回想一下自己感冒時，鼻子塞到爆炸時，是不是左右翻滾很難入睡。臨床上，15%睡眠呼吸中止症患者有鼻塞症狀，打鼾的患者則有高達30%有鼻塞症狀。因此，有效改善鼻塞，可以改善患者的睡眠品以及睡眠障礙。

那鼻塞為什麼會造成呼吸道變小阻塞呢？

1.  鼻腔佔了約50%上呼吸道阻力，鼻部阻力增加時，導致經過氣流速變快，因此倒置咽部負壓增加而將周圍鬆弛的上呼吸道組織往內吸，導致上呼吸道塌陷。

2. 鼻塞時，空氣會聰明的改成口腔進入，就是我們看到的口呼吸。口呼吸會導致下巴(下頷骨)後下方移，進一步導致舌根後移，造成舌後呼吸道空間變小。研究顯示，睡眠中，口呼吸會使呼吸道阻力增加2.5倍。

3. 經鼻呼吸可以活化刺激上呼吸道肌肉收縮，減少呼吸道阻塞。

鼻部手術種類：

鼻腔結構很簡單，主要就是下鼻甲組織根鼻中膈。因此常見的鼻部手術大致上包括：下鼻甲減積手術 和 鼻中膈矯正手術。

下鼻甲減積手術

可藉由雷射，無線電波射頻或是動力旋轉刀將下鼻甲粘膜縮小，改善鼻塞鼻水倒流等情形。除此之外, 若是患者為下鼻甲骨頭肥厚則建議下鼻甲切除手術, 效果會較好。

鼻中膈矯正手術

鼻中膈本身是由一塊軟骨和三塊硬骨所組成。鼻中膈將鼻腔分成左右兩個空腔，就像兩間房間之間的牆壁，因此若有一邊的鼻中膈彎曲就會造成彎曲側的鼻腔空間狹窄，因而造成彎曲側氣流受到阻礙，造成病人鼻塞。那鼻中膈又為什麼會彎曲呢？大致上可分為兩類：

第一（天生）鼻中膈在發育過程中，軟硬骨的互相推擠造成彎曲

第二（後天）在成長過程中，由於受到外力撞擊的關係，導致鼻中膈彎曲變形

那怎麼知道鼻中隔有沒有彎曲？基本上在門診時，我們利用鼻鏡/影像學檢查都可以知道鼻中隔是否有彎曲，下面的影像顯示出病患有鼻中膈彎曲之情形 

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順暢的鼻呼吸在睡眠呼吸中止症，佔有重要的一席之地，改善鼻塞不只可以改善鼾聲大小，也可以進一步改善軟顎懸雍垂塌陷情形和減少舌部後倒的情況。除此之外，鼻部暢通，更是能提高陽壓呼吸器的配戴率。

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軟顎咽拉提手術---軟顎咽回春手術

在睡眠內視鏡的幫助下，可以發現最常見造成打呼跟睡眠呼吸中止症的阻塞部位，就是顎咽，白話一點就是：軟顎跟懸雍垂。軟顎咽懸雍垂成型手術到底是什麼呢？
喉嚨裡最主要的兩個構造，就是扁桃腺跟軟顎懸雍垂

1. 過大的扁桃腺，像是Grade 3/4幾乎把喉嚨空間都擋住了，怎麼可能不打呼。這也是為什麼有些患者，光是看嘴巴一眼，許醫師就能知道患者一定有睡覺打呼的問題

2. 軟顎懸雍垂，不管是天生長得很長或是隨著年紀越來越塌越來越垂，都會導致睡眠是，顎咽區狹小導致懸雍垂的震動。

因此軟顎咽懸雍垂成型手術，簡單來說分成兩個部分：

第一, 摘除兩側的扁桃腺。

第二, 將顎咽肌肉向外側向上做拉提，達到擴大顎咽的空間。除此之外會針對懸雍垂進行微創懸雍軟顎皮瓣成型手術，讓懸雍垂往前往上翹，減少睡眠時的震動，因而達到降低鼾聲的效果。簡單來說，其實就是喉嚨的組織進行拉皮，回春到年輕時的空間。

大家一開始聽到這個手術，第一句問許醫師的就是，聽說這個手術『爆炸痛』😂😂😂😂

有關這個手術的迷失，我們就來解答一下

Q1. 軟顎咽拉提手術是不是爆炸痛？

許醫師： 不痛絕對是騙人的，但是現在醫療有很多額外的武器，可以降低患者的疼痛的感受。

Q2. 軟顎咽拉提手術，術後講話聲音是不是會改變？

許醫師：真正發聲的地方是我們聲帶。患者講話時，會拉扯到顎咽的組織，所以術後幾天會比較少說話，但是軟顎咽拉提手術本身跟聲音沒有關係。

Q3. 軟顎咽拉提手術後1~2週都不太能吃東西，只能喝流質？

許醫師：現在手術方法跟器械的改良，手術後吃流質的時間，大約3天內，平均來說，術後一週後半固體的食物沒什麼問題，術後第三週大部分患者可正常飲食。但是，許醫師都跟病人說，手術後一開始吃得比較少，其實好處多多。首先，可以順變減一點體重，我們都知道體重跟打鼾之間也是息息相關的。再來，手術中，拉提的縫線也需要一點時間跟旁邊的組織達到穩定拉提效果，太早過多用力吞嚥造成傷口裂開導致拉提效果變差，就不划算了。

許瑛倢醫師門診掛號

頸部腫塊追追追～

 『醫生，我脖子這裡有一顆，這是什麼啊？』

 『醫生，我這顆已經十年了，會是惡性的嗎？』

上面這些對話，就是許醫師的門診日常，其實頸部在正常情況下，就存在有約莫 100~200 顆大小不一的「淋巴結」，淋巴結具有免疫和幫助循環的構造，是位於脖子上的健康好朋友。

然而，這些淋巴結正常時很小，不見得可以觸摸到，但是當身體發生狀況，像是感冒時，這些淋巴結可能會因為身體發炎反應而腫大；或是鄰近區域有癌細胞時，也會藉由淋巴循環轉移到淋巴結導致淋巴腫大。

1. 孩童頸部淋巴腫極為普遍，只有百分之十為惡性者，其中惡性淋巴瘤佔多數，有一部分兒童頸部腫塊則為先天囊腫，像是：甲狀腺舌管囊腫、皮樣囊腫等，其餘則為感染所引起。

2. 成年人頸部腫塊百分之八十是腫瘤，其中又超過百分之八十屬惡性。兩側淋巴結腫大若是惡性轉移，大多都是來自頭頸癌原發腫瘤的轉移。若是位於兩側鎖骨上窩則多為肺部轉移癌或淋巴瘤。

出現什麼症狀需要擔心是惡性淋巴結腫大？

1. 最近沒有明顯的感染症狀。或是在口腔/ 口咽有觀察到不正常潰瘍或是腫塊

2. 頸部腫塊很硬

3. 頸部腫塊和附近組織沾黏，不太能移動。

4. 頸部腫塊表面皮膚有潰瘍或是破皮

5. 同時有發現咳血/聽力缺損/吞嚥疼痛或是吞嚥困難...等症狀

有頸部腫塊時需要做什麼檢查呢？

1. 鼻咽內視鏡：排除是否有原發的頭頸部癌症

2. 超音波輔助細針穿刺：藉由超音波檢查，可以看看腫塊的大小，是否邊緣有完整，是否有群聚效應。除此之外，藉由細針穿刺查看細胞型態，大致區分是良性或是惡行。然而，若是淋巴癌，由於需要特殊染色，則需要粗針穿刺或是，直接取下一顆完整的淋巴結化驗，才能確定淋巴癌診斷。

3. 電腦斷層/核磁共振

藉由影像檢查可以評估頸部腫塊的特性，也可以一起評估原發腫瘤部位。唯電腦斷層須考量患者腎臟功能及是否顯影劑過敏。

若是有頸部腫塊超過2個星期以上，都沒改善，儘快來耳鼻喉科檢查看看。

許瑛倢醫師掛號

睡眠呼吸中止症，下咽手術停看聽ˇ

藉由『藥物誘導睡眠內視鏡』，現今睡眠醫師可以直接一窺呼吸道塌陷的真實情形和位置。藉由睡眠內視鏡，我們可將呼吸道塌陷分成幾個位置。

我家小孩睡覺會打呼～要看醫生嗎？

聲帶麻痺知多少